이용신청서 ※ 이용신청서는 입소대기를 위한 전 단계로 사전 방문조사가 이루어진 후 입소대기자로 등록이 됩니다.
신청인	신청일자		년 월 일
	성 명						휴대전화
	생년월일						이용대상자와의 관계
	주 소
이용 대상자	성 명						성 별		☐ 남 ☐ 여		신장	cm
	생년월일						요양등급		[ ] 등급		체중	kg
	거 소 ※현재 계신장소						자격구분		☐ 일반 ☐ 의료수급자 ☐ 기초생활수급자
	주 소 ※주민등록상주소
병 력	☐ 치매 ☐ 고혈압 ☐ 저혈압 ☐ 당뇨병 ☐ 파킨슨병 ☐ 골다공증 ☐ 관절염 ☐ 중풍 ☐ 뇌졸중 ☐ 뇌출혈 ☐ 난청 ☐ 시각장애 ☐ 심근경색 ☐ 동맥경화
	☐ 암 진단명(진단일/병원):
	☐ 기타 진단명(진단명/병원):
	※ 해당되는 질병과 질병에 따른 복용약이 있을 경우 모두 적어주세요
복용약	※ 투약 내용을 정확히 적어주세요
수술 이력	※ 과거 및 현재 수술을 한 경우 수술 부위에 대해서 상세히 적어주세요
	수술부위(의료기관,년/월):
	수술부위(의료기관,년/월):
	수술부위(의료기관,년/월):
	수술부위(의료기관,년/월):
간호 처치	☐ 기관지절개관 ☐ 산소흡입(산소요법) ☐ 욕창간호 ☐ 투석간호 ☐ 인슐린 주사 ☐ 혈액투석 ☐ 흡인(기도의 분비물 제거)
행동 변화	☐ 망상 ☐ 배회 ☐ 공격성 ☐ 폭언 ☐ 수면장애 ☐ 초조 ☐ 불안 ☐ 우울증상
기능 상태	식사	☐ 일반식 ☐ 죽(유동식) ☐ 미음 ☐ 콧줄(비위관) ☐ 위루관(위장관) ☐ 스스로 드실 수 있다 ☐ 부분도움이 필요하다 ☐ 완전도움이 필요하다 ☐ 숟가락 사용이 가능하다 ☐ 젓가락 사용이 가능하다 ☐ 도구를 사용하지 못한다
		영양 상태	☐ 소화불량 ☐ 식욕불량 ☐ 구토 ☐ 음식을 가려 먹는다 ☐ 음식 알레르기 있다
			저작곤란	☐ 무엇이든 씹는다 ☐ 부드러운 것은씹는다 ☐ 씹을 수 없다
			연하곤란	☐ 무엇이든 삼킨다 ☐ 가끔 사래 들린다 ☐ 자주 심하게 사래 들린다
		보조도구		☐ 위 틀니착용 ☐ 아래 틀니착용

▒ 도립노인요양원 이용대기자 관리 지침 [별지 제1호서식] <개정 2024. 4. 15>                             (앞쪽)

	배변	☐ 화장실 ☐ 기저귀 ☐ 장루(인공항문) ☐ 화장실 이용시 도움이 필요하다
	배뇨	☐ 화장실 ☐ 기저귀 ☐ 소변줄(유치도뇨관) ☐ 방광루(신체외부를 통한 관 삽입)
	공통	☐ 스스로 화장실 이용이 가능하다 ☐ 화장실 이용시 도움이 필요하다
	신체상태	☐ 도구사용 없이 자립보행이 가능하다 ☐ 스스로 휠체어 사용이 가능하다 ☐ 성인용보행기를 사용하여 보행한다 ☐ 스스로 좌우체위변경 가능하다		☐ 보행시 지팡이를 사용한다 ☐ 휠체어 사용시 도움(이동도움 포함)이 필요하다 ☐ 스트레처카(환자이송용베드)로만 이동할 수 있다 ☐ 좌우체위변경이 어려워 도움이 필요하다
	인지기능	기억·이해	☐ 계절을 안다 ☐ 장소를 안다 ☐ 생년월일을 알고 있다 ☐ 자신의 나이를 알고 있다 ☐ 하루일과를 알고 있다 ☐ 본인의 이름을 말할 수 있다 ☐ 가족의 이름을 말할 수 있다
		의사전달	☐ 할 수 있다 ☐ 때때로 할 수 있다 ☐ 할 수 없다
		의사결정	☐ 할 수 있다 ☐ 때때로 할 수 있다 ☐ 할 수 없다
▒ 아래사항은 현재 돌봄을 제공하고 있는 내용을 간략하게 작성해 주세요
☐ 신체활동지원은 어느 범위까지 제공되고 있나요?
☐ 간호관리는 어떻게 하고 계신가요?
☐ 기능회복훈련은 하고 계신가요? (※ 제공하고 있다면 어떤 것들을 하고 있는지 자세히 작성해 주시기 바랍니다.)
☐ 치매로 인해 치매행동이 나타나는 경우 어떤 처치가 이루어지고 있나요?
입소이유	※ 전원하는 이유를 간단하게 작성해 주세요

(뒤쪽)

※ 구비서류: 1.장기요양인정서 사본 1부,   2.개인별장기요양이용계획서 1부.

제주특별자치도립노인요양원